《關于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的指導意見》政策解讀

近日，國家醫(yī)保局會同國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《關于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的指導意見》（以下簡稱《意見》）?，F對有關內容解讀如下。

一、《意見》出臺的背景是什么？

習近平總書記高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障工作，要求引導醫(yī)療工作重心下移，資源下沉，強調要加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生體系建設，保障好廣大農民群眾基本醫(yī)療。黨的二十屆四中全會部署實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程，“十五五”規(guī)劃建議明確要求加強縣區(qū)、基層醫(yī)療機構運行保障。國務院部署實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程，對加快基層發(fā)展激勵機制做出安排，要求推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，完善不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構差別化支付政策。

為全面貫徹落實黨中央、國務院決策部署，聚焦解決群眾基層就醫(yī)診療和醫(yī)療保障難點問題，更好發(fā)揮醫(yī)保支持基層服務能力提升和促進分級診療作用，國家醫(yī)保局會同相關部門多次調研，充分聽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構意見建議，綜合調研、數據分析、案例解析、專家座談等情況，研究細化支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的具體舉措，聯合國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委制定了《意見》，切實保障群眾在基層“看得上”“看的起”“看的好”病，推動實現基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得發(fā)展，參保群眾得實惠，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。

二、《意見》的總體考慮是什么？

《意見》堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，著眼于強基層、固基礎、?；?，以醫(yī)保支付杠桿作用為牽引，立足支持提高基層服務能力，夯實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構群眾健康“守門人”和醫(yī)?；?ldquo;守門人”功能，明確醫(yī)?；鹩糜诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的占比隨著基層服務質效提高而逐步提升?！兑庖姟穱@基金總額管理、定點管理、價格管理、待遇保障、家醫(yī)簽約、支付改革、用藥保障、結算清算、經辦服務、拓展長護服務等明確提出了14條具體措施，更好支持服務強在基層、促進改革舉措落在基層、實現便捷服務優(yōu)在基層。

三、《意見》在支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構平穩(wěn)運行和提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力方面有哪些具體舉措？

一是支持醫(yī)?；鹆飨蚧鶎?，明確基金保障渠道，穩(wěn)定基層預期。優(yōu)化醫(yī)?；饏^(qū)域總額管理，在保障基金平穩(wěn)運行的基礎上，通過優(yōu)化總額編制結構，合理體現對基層的支持，年度新增醫(yī)?；鹂蛇m當向基層傾斜；完善緊密型醫(yī)共體總額付費，重點對醫(yī)共體總額、績效考核、結余留用等提出要求，明確結余分配要向基層傾斜；拓展基層機構定點覆蓋，在合理規(guī)劃定點資源配置基礎上，及時將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入定點，醫(yī)療救助定點在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）層面至少覆蓋1家基層機構。

二是鼓勵基層用好價格政策開展適宜服務。指導基層用好價格項目政策，結合立項指南落地，鼓勵基層用好上門服務費、安寧療護費、家庭病床建床費、互聯網診查費（復診）、中醫(yī)、康復類等項目；優(yōu)化基層機構價格管理，明確一般診療費原則上10元左右，分類優(yōu)化醫(yī)療服務價格體系，有針對性促進分級診療，如對一、二級手術治療、護理、影像檢查和檢驗等適當縮小不同等級機構價格差距，針對部分均質化程度高的項目推進區(qū)域內價格協同。

三是推進適宜基層特點的支付改革。探索適宜基層的門診支付方式，鼓勵探索門診按人頭付費與慢病管理相結合、加強基層門診付費與家庭醫(yī)生簽約聯動，探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家醫(yī)團隊；鞏固提升住院按病種付費質效，動態(tài)調整分組方案，遴選適宜的基層病種，并對中醫(yī)支付、病種付費核心要素管理、數據發(fā)布等工作提出要求。

四是提高醫(yī)?；鸾Y算效率。落實醫(yī)保基金預付政策，穩(wěn)步拓展即時結算覆蓋面，優(yōu)化工作流程，壓縮結算時限；實施醫(yī)保基金清算提質增效三年行動，自2028年起，實現每年3月底前完成上年度清算；規(guī)范基金清算流程，有針對性減輕基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資金周轉壓力；鼓勵有條件的地區(qū)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保服務質量保證金比例。

四、《意見》在引導患者基層就醫(yī)方面有何具體舉措？

一是在提升基層待遇水平方面。加強門診就醫(yī)保障，職工醫(yī)保普通門診費用政策范圍內支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展，政策范圍內支付比例不低于50%，鼓勵有條件的地區(qū)向基層傾斜，支持基層對符合條件的慢病患者開具長期處方；落實住院差別化待遇政策，適當拉開不同級別醫(yī)療機構報銷比例；綜合基金支撐能力、群眾就醫(yī)需求、基層醫(yī)療服務能力，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院起付線。

二是在支持家庭醫(yī)生簽約服務方面。鼓勵有條件的地區(qū)統(tǒng)籌基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生服務資金，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構拓展家庭醫(yī)生簽約服務內容，因地制宜細化基本服務包和個性化服務包內容?；痉瞻屑{入醫(yī)保服務項目管理的，按規(guī)定做好編碼管理和醫(yī)保支付。個性化服務包由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按程序向縣級衛(wèi)生健康部門備案，費用由個人支付。

三是在支持提高藥品供應保障能力方面。健全“三級”用藥銜接聯動機制，健全醫(yī)共體內藥品采購、配送、使用一體化管理機制，實現處方規(guī)范流轉、用藥需求精準匹配；加快推進“醫(yī)保藥品云平臺”建設，更好滿足群眾和基層醫(yī)療機構急需藥品的查詢、配備需求；擴大集采政策覆蓋面，擴大基層常見病、慢性病藥品采購、配備、使用范圍。

四是在提高基層醫(yī)保便捷服務方面。支持基層經辦站點配備終端設備、集成人臉識別技術應用，加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構刷臉支付；鼓勵有條件的地區(qū)推進醫(yī)保經辦“智能辦”，可依托醫(yī)保智能體為參保群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供24小時線上智能咨詢；加強基層醫(yī)務人員醫(yī)保政策業(yè)務培訓和指導，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療保障服務能力。

五、《意見》在完善緊密型縣域醫(yī)共體總額付費政策方面有何具體舉措？

開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱醫(yī)共體）建設，是提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，促進“三醫(yī)”協同發(fā)展和治理，推動構建分級診療秩序的重要舉措，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預防、治療、康復、健康促進等健康服務提供有力保障?！兑庖姟分С致鋵嵕o密型縣域醫(yī)共體總額付費政策，合理確定醫(yī)共體職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支出總額，覆蓋縣域內門診和住院服務、本地和異地就醫(yī)費用。年度內因醫(yī)保政策調整等合理原因導致醫(yī)共體支出受影響的，應按程序調整總額指標。醫(yī)共體通過精細化管理、強化健康管理服務等實現當年基金結余的，不作為次年總額指標的調減因素。完善醫(yī)共體績效考核體系，強化縣域內就診率、基層基金使用占比等指標，考核結果與基金結余留用、次年總額掛鉤。壓實醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構內部管理責任，合理做好醫(yī)共體內結余留用分配，加大向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜。